[별지 제1호 서식]

합천군 종합사회복지관 사용(변경)신청서

※ 아래의 기재사항을 자세히 기록하여 주십시오.

신청인	주 소
	직업 또는 단체명			전화번호
	성명 또는 대표자			생년월일 (사업자번호)
사 용 시 설			종합사회복지관 1층 (소회의실, 대강당, 다목적공간)
사용일, 시간
사 용 목 적
집 합 인 원
행사 주요내용
특별 설비 설치		필 요 성	음향( ), 조명( ), 영사( ), 기타시설( )
		내 역
위와 같이 「합천군 종합사회복지관 운영･관리 조례」 제7조에 따라 사용 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : 합 천 군 수 귀하
【 개인정보 수집•이용 동의서】 ❍ 수집하는 개인정보 항목 : 주소, 성명, 전화번호, 생년월일, 직업 ❍ 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 제공하신 정보는 종합사회복지관 시설물 사용허가를 위해서 사용합니다. ⓵ 본인 확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 휴대폰번호 ⓶ 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 휴대폰번호, 전화번호 ❍ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보의 보유 기간은 5년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 종합사회복지관 사용허가 신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의함 ☑ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 성 명 (서명 또는 인)

※첨부서류  1.행사계획서 (공연시 각본 포함)

2.신고 또는 검열필증(신고 또는 검열대상일 경우)