[별지 제2호서식

환자가구 및 부양의무자가구 소득 · 재산 신고서 ＊아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명 별지 제1호서식 희귀질환자 등록 신청서에서 작성한 환자자구 및 부양의무자가구 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원				원				원
		일용근로	원	원				원				원
	사업소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )				원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원				원				원
		어업소득	원	원				원				원
		기타(자영업)	원	원				원				원
	재산소득	임대소득	원	원				원				원
		이자소득	원	원				원				원
		연금소득	원	원				원				원
	기타소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원				원				원
		공적이전소득 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당·연금·급여·기타 금품	원	원				기타 (지자체지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원			토 지			원
	선 박		원			입목 재산			원
	항공기		원			어업권			원
	자동차		□ 자동차명( ) □ 용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전·월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계 · 기계류( 원) □ 기타( 원)				분양권			원
							조합원 입주권			원
							회원권			원
	기타 재산		소계(A-(B+C+D))				원
			(A) 증여하거나 처분한 재산가액				원
			(B) 다른 재산의 구입액				원
			(C) 부채 상환액				원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액				원
부채	금융기관 대출금		원		금융기관 외 기관대출금						원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문·화해·조정조서에 의한 사채( 원)
가구특성 지출비용 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원)
위와 같이 소득 · 재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장 · 특별자치도지사 · 시장 · 군수 · 구청장(보건소장) 귀하

]

[별지 제3호서식]                                    [앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
신청자		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(의료비 지원을 받으려는 자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관, 특별자치사장·특별자치시장·시장·군수·구청장(관련법에 따른 위탁 업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보 등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 정기재조사 기한 만료 전까지

5. 정보제공 목적 : 「희귀질환관리법」에 따른 지원대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사, 신탁업자, 집합투자업자, 투자일임업자

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

9) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

10) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

11) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 이 동의서는 ｢희귀질환관리법｣ 제12조제1항에 따라 희귀질환 의료비지원 신청 시 제출합니다.

○ 동의자(의료비지원을 받으려는 자)의 금융정보등은 ｢희귀질환관리법｣ 제13조에 따라 지원대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 ｢희귀질환관리법｣ 제24조에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제4호서식]

(앞면)

희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제공 동의서(환자용)
성 명		주민등록번호		-
주 소
연 락 처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 급여내역, 산정특례 등록여부, 건강보험정보, 호흡보조기 대여료 및 기침유발기 대여료 지원여부 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 의료급여 산정특례 등록여부 확인 및 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정․중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 희귀질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용 - 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 산정특례 적용시작일, 건강보험정보, 호흡보조기 대여료 지원여부, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 주민등록등본) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리 시 : 영구
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 산정특례 적용시작일, 건강보험정보, 호흡보조기 대여료 지원여부, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)			□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등			□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

(뒷면)

5. 제3자에게 제공 - 의료비지원 대상자의 정보는 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 수집하고 질병관리본부에서 관리하며 필요 시 국민건강보험공단에 제공, 국민건강보험공단이 요양기관에 제공할 수 있으며 산정특례 등록여부, 건강보험정보, 호흡보조기 대여료 지원여부를 확인하기 위해 국민건강보험공단에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 사회보장정보시스템을 통한 의료급여 산정특례 등록여부를 확인 및 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정․중복수급여부 확인을 위해 사회보장정보시스템에 제공할 수 있음 (성명, 주소, 주민등록번호, 희귀질환자 의료비지원사업 처리결과 및 수혜이력 정보 등) - 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회보장정보시스템에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 장애등급정보, 자동차 용도를 확인하기 위해 사회보장정보시스템에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 장기이식관련정보를 확인하기 위해 질병관리본부 장기기증지원과에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) 6. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 의료비지원 대상자의 정보를 국민건강보험공단에 제공, 국민건강보험공단이 요양기관에 제공 시 : 퇴록 후 3년 - 산정특례 등록여부를 확인하기 위해 국민건강보험공단에 제공 시 : 5년 - 건강보험정보를 확인하기 위해 국민건강보험공단에 제공 시 : 2년 - 호흡보조기 대여료 및 기침유발기 지원여부를 확인하기 위해 국민건강보험공단에 제공 시 : 2년 - 의료급여 산정특례 등록여부 확인 및 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정․중복수급여부 확인을 위해 사회보장정보시스템에 제공 시 : 5년 - 소득 ․ 재산조사를 위해 사회보장정보시스템에 제공 시 : 2년 - 장애등급정보, 자동차 용도를 확인하기 위해 사회보장정보시스템에 제공 시 : 2년 - 장기이식관련정보를 확인하기 위해 질병관리본부 장기기증지원과에 제공 시 : 5년 - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공 시 : 2년
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
7. 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. - 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 8. 개인정보 취급자의 연락처 : 환자의 주민등록지 관할 보건소 희귀질환자 의료비지원사업 업무담당자 9. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우에는 희귀질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
10. 희귀질환자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

[별지 제5호서식]

(앞면)

희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제공 동의서(가구원용)

1. 동의자 : 환자가구 및 환자의 부양의무자가구 가구원

동의자 성명	주민등록번호	주소	동의확인 (서명)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)

2. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업

3. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리
(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리)

- 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 희귀질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

- 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용

4. 개인정보 수집 항목

- 의료비지원 대상자의 환자가구 및 부양의무자가구의 가구원의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

5. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리 시 : 영구

본인은 (      )년 (     )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

□ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 (      )년 (     )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

□ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

(뒷면)

6. 제3자에게 제공 - 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회보장정보시스템에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 환자가구의 자동차 용도를 확인하기 위해 사회보장정보시스템에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공할 수 있음(성명, 주민등록번호 등) 7. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간 - 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산조사를 위해 사회보장정보시스템에 제공 시 : 2년 - 환자가구의 자동차 용도를 확인하기 위해 사회보장정보시스템에 제공 시 : 2년 - 주민등록등본을 확인하기 위해 행정정보공동이용에 제공 시 : 2년
본인은 ( )년 ( )월 부터 희귀질환자 의료비지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정 ․ 등록된 자의 가구원으로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
8. 미성년자의 개인정보 동의 여부 - 개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. - 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 9. 개인정보 취급자의 연락처 : 환자의 주민등록지 관할 보건소 희귀질환자 의료비지원사업 업무담당자 10. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우에는 환자가 희귀 질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
11. 희귀질환자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

[별지 제6호서식]

소득재산정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 동의자 명의의 소득 및 재산 내용

◦ 사용목적 : 희귀질환자 의료비 지원사업 지원대상자 선정을 위한 자산조사

2. 소득재산정보제공동의자

◦ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인

◦ 동의자 범위(조사대상자 범위) : 환자 가구, 환자의 부양의무자 가구

동의자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 유효기간 : 작성일로부터 2년 뒤 소득재산조사 시행 년도 말

4. 동의서의 작성년월일 :        년    월    일

5. 정보를 제공받을 기관명 :     대전광   역시  대전광역구 ․ 군 보건소

○ 동 신청서를 접수한 특별자치시장 ․특별도지사 ․시장 ․ 군수 ․ 구청장은 ｢사회복지사업법｣ 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득 ․ 재산 ․ 근로능력 ․ 취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융  ․  국세 ․ 지방세 ․ 토지 ․ 건물 ․ 건강보험 ․ 국민연금 ․ 고용보험 ․ 산재보험 ․ 출입국 ․ 병무 ․ 보훈급여 ․ 교정 ․ 가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 33조의 8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년     월      일

동의자(환자가구)     대전       광역   (서명 또는 인)

대전       광역시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

○ 의료비지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부․기피할 경우 지원대상 자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원 및 부양의무자)의 소득 및 재산 정보 등은 희귀질환자 의료비지원사업 지원대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

[별지 제7호서식]

희귀질환 특례자 등록 신청서

(소득ㆍ재산조사 면제)

등  록

대상자

성    명

주민등록번호

질 환 명

(상병코드 :          )

전화번호

휴대폰번호

주    소

이메일주소

정보수신여부

□전자메일   □휴대폰   □수신거부

* 의료비지원사업에 관한 변동사항이 있을 시 정보 제공

이    용

의료기관

기 관 명

요양기관번호

주    소

전화번호

주 치 의

세대주

(보호자)

성    명

주민등록번호

관계

주    소

전화번호

급여계좌

금융기관명

예금주

계좌번호

신청구분

건강보험가입자

□ 요양급여비용 중 본인부담금    □ 기타(                 )

환자 2인 이상 환자가구 특례자가 지급기준에 따라 보장구, 간병비, 특수식이 구입비를 신청할 경우 기재

□ 호흡보조기 대여료             □ 기침유발기 대여료

의료급여 수급권자 및

차상위 본인부담경감대상자

□ 간병비                         □ 특수식이구입비

위와 같이 희귀질환자 등록을 신청합니다.

년       월      일

신청인 :               (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

구비서류

1. 건강보험증 사본 또는 의료급여증 사본 1부

2. 신청자(환자)의 통장사본 1부

3. 최근 3개월 이내 발급된 진단서 1부

(신규 신청에 한하여 제출하며 정기재조사 시에는 산정특례 등록확인으로 갈음)

< 요양급여비용 중 본인부담금 신청자격 : 건강보험가입자에 한함 >

※ 혈우병환자 중 항체양성환자 및 HIV감염자

※ 희귀질환자가 2인 이상인 환자가구로 특례기준을 적용하였으나 선정기준에 부합하지 않아 1인만 지원 받는 경우

< 신청구분별 대상 질환 >

간병비	호흡보조기 및 기침유발기 대여료	특수식이구입비
근육병(G12, G71), 다발성경화증(G35), 유전성운동실조증(G11), 뮤코다당증(E76), 부신백질디스트로피(E71.3), 지방산 대사장애(E71.3) 글리코젠축적병(폼페병 등(E74.0)), 샤르코-마리-투스 질환(G60.0), 크로이츠펠트 야콥병(A81.0), 길랭-바레 증후군(G61.0), 기타스핑고리피드증(E75.2), 크라베병(E75.2), 레트증후군(F84.2)	근육병(G12, G71), 다발성경화증(G35), 유전성운동실조증(G11), 뮤코다당증(E76), 부신백질디스트로피(E71.3), 글리코젠축적병(폼페병 등(E74.0)), 샤르코-마리-투스 질환(G60.0), 크로이츠펠트 야콥병(A81.0), 길랭-바레 증후군(G61.0), 중증 근육무력증(G70.0) 특발성폐섬유증(J84.18)	고전적 페닐케톤뇨증 : E70.0 단풍시럽뇨병 : E71.0 프로피온산혈증 : E71.1 메틸말론산혈증 : E71.1 아이소발레린산혈증 : E71.1 호모시스틴뇨 : E72.1 요소회로 대사장애 : E72.2

처리기한

신청일로부터 30일 이내, 조사일을 요하는 특별한 사유(부양의무자의 조사, 신청자의 자료 제출 지연 등)가 있는 경우에는 그 사유를 통보하고 60일 이내 처리

(     년    월    일)

[별지 제8호서식]

혈우병 입원 특례자 등록 신청서 (소득ㆍ재산조사 면제)
등 록 대상자	성 명							주민등록번호
	질 환 명		(상병코드 : )
	전화번호							휴대폰번호
	주 소							이메일주소
								정보수신여부			□전자메일 □휴대폰 □수신거부 * 의료비지원사업에 관한 변동사항이 있을 시 정보 제공
이 용 의료기관	기 관 명							요양기관번호
	주 소							전화번호
								주 치 의
세대주 (보호자)	성 명				주민등록번호								관계
	주 소									전화번호
급여계좌	금융기관명				예금주					계좌번호
입원기간	년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일간)
총계 (A+B+C)		급여부분 진료비											비급여 부분 진료비 (C)
		보험자부담액 (A)				본인부담액 (정부지원부분) (B)
원		원				원							원
위와 같이 희귀질환자 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하
구비서류			1. 건강보험증 사본 1부 2. 신청자(환자) 통장사본 1부 3. 진료비 영수증(또는 의료비명세서) 원본 1부
※ 혈우병 입원 특례자 - 혈우병 환자 중 요양급여대상 수술을 요하거나 사고 등으로 인한 출혈로 인하여 입원진료가 필요한 환자 ※ 지원대상 범위 - 퇴원일로부터 1년 이내 발급받은 입원진료비 영수증에 대해 요양급여비용 중 본인부담금을 한시적으로 지원 후 퇴록 ※ 지원절차 - 주민등록지 관할 보건소에 등록 신청 한 후 가까운 국민건강보험공단 지사에 별지 제12호(혈우병 입원 특례자 청구서)서식을 작성하여 진료비 영수증과 진단서(소견서)를 첨부하여 청구함