위 임 장
신 청 내 용		정보통신공사사용전검사 신청 및 필증 수령
위임하는 자	성 명	(印)	주민등록번호
	주 소		전 화 번 호
위임받는 자	성 명	(印)	주민등록번호
	주 소		전 화 번 호
위와 같이 정보통신공사사용전검사 신청 및 필증 수령에 대하여 그 권한을 위임합니다. 년 월 일 합천군수 귀 하

		유 의 사 항
다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제 231조와 제 232조의 규정에 의하여 사문서 위․변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.