[별지 제13호서식]
확인서 발급신청서
• 색상이 어두운 난( )은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		발급일
신청인	성명(법인명)	(주민)등록번호
주소	전화번호
부동산의 표시
대장상 소유자	성명(법인명)	생년월일(등록번호)
주소
등기 명의인	성명(법인명)	생년월일(등록번호)
주소
본인은 위의 부동산을 년 월 일 부터 하여 현재 사실상 소유하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
	신청인		(인)
합천군수 귀하
발급번호 제 호 위의 사실을 확인합니다.
년 월 일
합 천 군 수
신청인 제출서류	1. 보증서 1부 2. 부동산매각사실증명서 (귀속부동산 및 국ㆍ공유부동산에 한함) 1부 3. 미등기부동산의 경우 미등기사실 증명서 4. 소유권에 관한 분쟁유무, 소유권 입증에 관련된 서류가 있는 경우 해당 서류
담당공무원 확인사항	부동산등기사항증명서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항의 확인 및「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 ｢부동산소유권 이전등기 등에 관한 특별조치법｣에 따른 업무를 수행하기 위해 대장소관청(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 자를 포함합니다)이 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의합니다.
	신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]