■ 부동산소유권 이전등기 등에 관한 특별조치법 시행령 [별지 제21호서식]
이 의 신 청 서
• 색상이 어두운 난( )은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		발급일		처리기간	공고만료일부터 2개월
신청인	성명(법인명)	(주민)등록번호
주소	전화번호
부동산	소재지	지목	면적(㎡)
위의 부동산은 본인의 소유임에도 불구하고 년 월 일 가 확인서 발급신청을 하였다는 공고가 있는 바 별첨 소명서류와 같이 본인의 소유임이 명백하여 「부동산소유권 이전등기 등에 관한 특별조치법」 제12조에 따라 이의를 신청하오니 조사하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
합 천 군 수 귀하
첨부서류	이의신청인의 소유임을 증명할 수 있는 관련 소명서류	수수료 없음
개인정보의 수집·이용·제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 ｢부동산소유권 이전등기 등에 관한 특별조치법｣에 따른 업무를 수행하기 위해 대장소관청(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 자를 포함합니다)이 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]