붙임3		영세 소상공인 재난지원금 지원 신청서

코로나 19 피해「 영세 소상공인 합천군 재난지원금」 지원 신청서
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접수번호 2020-		접수일자 2020. . .
신청인 (대표자)	성 명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주민등록 주 소	경상남도 합천군
업체 정보	업체명		사업자등록번호	- -
사업장 주 소	경상남도 합천군
업 종		종목		본인 제외 상시근로자수	명
사업자 개업일		연 매출액	원 ( 창업자의 연 매출액은 영업월내 총 매출액을 1년치로 산출하여 기입함)
지 원 금 지급계좌	금융기관명	예금주(사업자)	계 좌 번 호
코로나19 피해 소상공인으로서「합천형 영세 소상공인 재난지원금」을 위와 같이 신청합니다. 2020년 월 일
신청인 (대리신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
합천군수 귀하
제출 (확인) 서류	1. 사업자 통장사본 2. 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명원 3. 사업자 주민등록 초본 4. 상시근로자 확인서류 - 건강보험 자격득실 확인서, 건강보험 사업장 가입자별 부과내역, 4대보험 사업장 가입자 명부 중 택1 5. 연매출액 확인서류 - 부가가치세 과세표준증명, 면세사업자 수입금액증명, 표준재무제표 중 택1

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합천군은 『코로나 19 피해 영세 소상공인 합천군 재난지원금 지급』을 위해 아래와 같이 고유식별정보 및 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

수집 목적 :  코로나 19 피해 영세 소상공인 합천군 재난지원금 신청 및 지급

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개인정보종류	개인정보항목(근거법령)	동의여부
고유식별정보	주민등록번호(개인정보보호법 제24조2제1항제2호)	□동의 □미동의
개 인 정 보	- (대표자) 성명, 연락처, 주소, 이메일, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호, 통장사본 - (사업장) 사업자등록번호, 업체명, 주소 2019년 매출액, 개업일(국세기본법 제81조의13제1항제7호)	□동의 □미동의
	- (대리신청시) 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처	□동의 □미동의

보유․이용 기간 : 동의일로부터 3년

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동의하지 않을 경우 자료 미확인으로 재난지원금 지급 신청이 불가합니다.

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2020년       월      일

업체명 :                 성 명 :           (서명 또는 인)

합천군수 귀하