[별지 제1호서식]

합천애향인증 발급 신청서

신청인	등록기준지
	현주소
	성 명						(남 / 여)
	연락처
	소속 향우회 (향우회 활동시에만 기재)
발급대상	관계	성 명	성별	생년월일	주소	연락처		비고
수령방법	□ 등기우편수령
	□ 방문수령
첨부서류	1. 등록기준지를 합천군에 둔 사람 : 기본증명서 또는 가족관계증명서 1부 (가족 신청 시 가족관계증명서 제출) ※ 등록기준지가 합천군이 아닌 경우 본적지가 합천군임을 확인할 수 있는 제적등·초본이 추가로 필요함. 2. 주민등록을 합천군에 1년 이상 둔 적 있는 사람 : 주민등록초본 1부 3. 사진(3.5㎝ × 4.5㎝) 각 1장 4. 개인정보 제공 동의서

「합천군 출향인 등 지원에 관한 조례」제7조에 따라 합천애향인증 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인               (서명 또는 인)

합천군수  귀하

<개인정보 제공 동의서>

합천애향인증 신청 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 합천애향인증 신청

2. 수집하는 항목

- 필수항목: 발급대상자 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 사진, 주소(등록기준지, 현주소)

- 선택항목: 소속 향우회

3. 개인정보의 보유·이용기간: 합천애향인증 취소 시 까지

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

(단, 동의하지 않을 시에는 합천애향인증 신청이 되지 않습니다.)

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·활용에 동의합니다.

년     월     일

신청인:                    (서명 또는 인)

상기 본인은 합천군 출향인 관련 시책 홍보를 위한 개인정보 수집·활용에 동의합니다.

년     월     일

신청인:               (서명 또는 인)